Protocolo MARCH Avanzado (ALS)

El plan básico de los cuidados bajo fuego o amenaza directa incluye los siguientes pasos:

1. Responder al fuego y buscar cobertura.

2. Indicar o esperar que el herido permanezca combatiendo si es apropiado.

3. Indicar al herido que se mueva a un lugar seguro y se aplique primeros auxilios si puede, o moverlo o arrastrarlo a un lugar seguro si es factible tácticamente.

4. Tratar de evitar que el herido sufra heridas adicionales.

5. Sacar a los heridos de vehículos o edificios en llamas y llevarlos a lugares relativamente seguros. Hacer lo necesario para detener el proceso de quemadura.

6. Detener hemorragias externas que amenazan la vida si es factible tácticamente:
   a. Indicar al herido que controle la hemorragia por sí mismo si puede.
   b. Usar un torniquete para extremidades recomendado por el CoTCCC para hemorragias que son anatómicamente aptas para el uso de torniquetes.
   c. Aplicar el torniquete sobre el uniforme claramente proximal al sitio de sangrado. Si el sitio de la hemorragia que amenaza la vida no es evidente, colocar el torniquete "alto y apretado" (lo más proximal posible) en la extremidad lesionada y mover al herido a un lugar seguro.

7. El manejo de la vía aérea generalmente se deja para la fase de atención táctica en el campo.

El Plan Básico de Manejo para la Atención Táctica en el Campo es fundamental para garantizar la seguridad y el tratamiento efectivo de los heridos en situaciones de combate. Este plan establece una serie de pasos que deben seguirse para asegurar un manejo adecuado de las víctimas mientras se mantiene la conciencia situacional y se controla el entorno.

1. Establecimiento de un Perímetro de Seguridad: Es crucial establecer un perímetro de seguridad de acuerdo con los procedimientos operativos estándar tácticos de la unidad y los ejercicios de batalla. Esto ayuda a mantener la conciencia situacional táctica y asegura que el personal médico y los heridos estén protegidos de amenazas adicionales.

2. Triage de los Heridos: Se debe realizar un triage de los heridos según sea necesario. Aquellos con un estado mental alterado deben ser despojados de armas y equipos de comunicación de inmediato para prevenir cualquier riesgo adicional.

3. Implementación del protocolo M.A.R.C.H. para la atención de las bajas: Veremos a profundidad el protocolo MARCH usando medios tanto básicos como avanzados para el tratamiento de las víctimas y lesiones potencialmente mortales. ¡Quédate aquí para conocer más!

Control de Hemorragias Masivas

a. Evaluar y controlar todas las fuentes de sangrado, incluyendo aquellas no reconocidas. Si aún no se ha hecho, usar un torniquete de extremidad recomendado por el CoTCCC para controlar hemorragias externas que amenacen la vida y que sean anatómicamente aptas para el uso de torniquetes, o para cualquier amputación traumática. Aplicar directamente sobre la piel, a 2-3 pulgadas por encima del sitio de sangrado. Si el sangrado no se controla con el primer torniquete, aplicar un segundo torniquete al lado del primero.

b. Para hemorragias compresibles (externas) que no son aptas para el uso de torniquetes de extremidad o como complemento a la remoción de torniquetes, usar Combat Gauze como el apósito hemostático de elección del CoTCCC.

1. Alternativas hemostáticas:

   • Celox Gauze

   • ChitoGauze

   • XStat (mejor para heridas de unión profundas y de diámetro estrecho)

   • iTClamp (puede usarse solo, en combinación con apósitos hemostáticos o XStat)

• Los apósitos hemostáticos deben aplicarse con al menos 3 minutos de presión directa (opcional para XStat). Cada apósito funciona de manera diferente, por lo que si uno falla en controlar el sangrado, puede retirarse y aplicar un apósito nuevo del mismo tipo o de un tipo diferente. (Nota: XStat no debe retirarse en el campo, pero se pueden aplicar XStat adicionales, otros adjuntos hemostáticos o apósitos para trauma sobre él).

• Si el sitio de sangrado es apto para el uso de un torniquete de unión, aplicar inmediatamente un torniquete de unión. No demorar la aplicación del torniquete de unión una vez que esté listo para su uso. Aplicar apósitos hemostáticos con presión directa si no se dispone de un torniquete de unión o mientras se prepara el torniquete de unión.

c. Para hemorragias externas de cabeza y cuello donde los bordes de la herida se puedan reaproximar fácilmente, el iTClamp puede usarse como opción primaria para el control de la hemorragia. Las heridas deben empaquetarse con un apósito hemostático o XStat, si es apropiado, antes de la aplicación del iTClamp.

1. El iTClamp no requiere presión directa adicional, ya sea cuando se usa solo o en combinación con otros adjuntos hemostáticos.

2. Si el iTClamp se aplica al cuello, realizar un monitoreo frecuente de la vía aérea y evaluar un hematoma expansivo que pueda comprometer la vía aérea. Considerar la colocación de una vía aérea definitiva si hay evidencia de un hematoma expansivo.

3. NO APLICAR sobre o cerca del ojo o párpado (dentro de 1 cm de la órbita).

d. Realizar una evaluación inicial de shock hemorrágico (estado mental alterado en ausencia de lesión cerebral y/o pulso radial débil o ausente) y considerar el inicio inmediato de los esfuerzos de reanimación del shock.

Airway Management/ Manejo de la Vía Aérea

La gestión de la vía aérea es un componente crítico en el manejo de pacientes traumatizados, especialmente en situaciones de combate donde las obstrucciones pueden ser inminentes. Es esencial realizar una evaluación cuidadosa para determinar si la vía aérea está despejada. Si se identifica una obstrucción traumática o se anticipa que puede ocurrir, se debe estar preparado para realizar una intervención directa en la vía aérea.

Para los pacientes conscientes, se les debe permitir asumir la posición que mejor proteja su vía aérea, lo que puede incluir sentarse o inclinarse hacia adelante. En el caso de pacientes inconscientes, es fundamental colocarlos en la posición de recuperación, asegurando que la cabeza esté inclinada hacia atrás y el mentón alejado del pecho para facilitar la apertura de la vía aérea. Si hay disponibilidad, se debe utilizar succión para eliminar cualquier obstrucción visible.

Si las medidas anteriores no son efectivas y el paciente presenta una obstrucción de la vía aérea que no se puede manejar (por ejemplo, debido a fracturas faciales, lesiones directas en la vía aérea, sangre, deformidades o quemaduras), se debe realizar una cricotiroidotomía quirúrgica. Esto puede hacerse utilizando una técnica abierta asistida por un bougie con un cánula de vía aérea que tenga menos de 10 mm de diámetro exterior y 6-7 mm de diámetro interior, con una longitud intratraqueal de 5-8 cm. Alternativamente, se puede usar una técnica estándar abierta con las mismas especificaciones para la cánula. Es crucial verificar la colocación del tubo mediante capnografía continua de EtCO2 y, si el paciente está consciente, se debe administrar lidocaína para minimizar la incomodidad.

La monitorización de la saturación de oxígeno (SpO2), el EtCO2 y la permeabilidad de la vía aérea debe realizarse de manera frecuente, ya que el estado de la vía aérea puede cambiar con el tiempo. Además, no es necesario estabilizar la columna cervical en pacientes que solo han sufrido trauma penetrante.

Respiration/Breathing

La gestión de la respiración es un aspecto crítico en el manejo de pacientes traumatizados, especialmente en situaciones donde se sospecha un neumotórax a tensión. Este tipo de lesión puede progresar rápidamente desde la dificultad respiratoria a un estado de shock o incluso a un paro cardíaco traumático si no se trata de manera oportuna. La evaluación debe comenzar con la identificación de signos de neumotórax a tensión, que pueden incluir dificultad respiratoria severa, taquipnea progresiva, sonidos respiratorios ausentes o marcadamente disminuidos en un lado del tórax, y una saturación de oxígeno por debajo del 90% en el pulsioxímetro. Si no se trata rápidamente, el neumotórax a tensión puede poner en peligro la vida del paciente.

El tratamiento inicial de un neumotórax a tensión sospechado incluye la descompresión del tórax. Si el paciente tiene un sello torácico en su lugar, se debe "burp" (liberar la presión) o retirar el sello. Es crucial establecer la monitorización de la saturación de oxígeno. El paciente debe ser colocado en posición supina o en posición de recuperación, a menos que esté consciente y necesite sentarse para mantener despejada la vía aérea debido a un trauma maxilofacial. Para realizar la descompresión, se utilizará una aguja de 14G o 10G. Se puede acceder al segundo espacio intercostal en la línea medio-clavicular o al quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior para la descompresión. La aguja debe ser insertada en un ángulo perpendicular a la pared torácica, justo sobre el borde superior de la costilla en el sitio de inserción. Se debe insertar la aguja hasta el tope y mantenerla en su lugar durante 5-10 segundos para permitir la descompresión. Después de realizar la descompresión, se retira la aguja y se deja el catéter en su lugar.

Circulation/ Circulación

La gestión de la circulación es esencial para mantener la perfusión de los órganos vitales en pacientes traumatizados. En situaciones de hemorragia masiva, es crucial identificar y controlar las fuentes de sangrado de manera rápida y efectiva. Para los casos de sospecha de fractura pélvica, se debe aplicar un vendaje pélvico, especialmente en situaciones de trauma contundente o lesiones por explosión, donde el paciente presenta dolor pélvico, amputaciones de extremidades, hallazgos físicos que sugieren una fractura pélvica, inconsciencia o signos de shock.

Una vez asegurada la estabilidad inicial, es importante reevaluar cualquier torniquete previamente aplicado. Se debe exponer la herida y determinar si se necesita un torniquete adicional. Si es necesario, se debe reemplazar cualquier torniquete colocado sobre el uniforme por uno aplicado directamente sobre la piel, 2-3 pulgadas por encima del sitio de sangrado. La efectividad del torniquete se debe verificar, comprobando si se ha detenido el sangrado y si hay pulso distal. Si persiste el sangrado o se detecta un pulso distal, se debe considerar apretar el torniquete o aplicar un segundo torniquete al lado del primero. Si se determina que el torniquete anterior no era necesario, se debe retirar y registrar la hora de remoción en la tarjeta de registro del paciente.

Los torniquetes de extremidades y los torniquetes de unión deben convertirse en apósitos hemostáticos o de presión tan pronto como sea posible, siempre que se cumplan tres criterios: el paciente no está en shock, es posible monitorear de cerca la herida para detectar sangrado, y el torniquete no se utiliza para controlar el sangrado de una extremidad amputada. Se debe hacer todo lo posible para convertir los torniquetes en menos de 2 horas si el sangrado se puede controlar con otros medios. No se debe retirar un torniquete que ha estado en su lugar durante más de 6 horas a menos que se disponga de un monitoreo cercano y capacidad de laboratorio.

Es fundamental exponer y marcar claramente todos los torniquetes con la hora de aplicación. Se debe anotar en la tarjeta de registro del paciente todos los torniquetes aplicados, así como la hora de aplicación, re-aplicación, conversión y remoción. Esto permite un seguimiento adecuado y garantiza que se mantenga un registro preciso del tratamiento.

Evaluación del Shock Hemorrágico

La evaluación del shock hemorrágico es crítica. Se debe buscar un estado mental alterado en ausencia de lesiones cerebrales y/o un pulso radial débil o ausente. Si se identifica shock hemorrágico, se debe establecer acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO). El acceso IV es preferido, utilizando un catéter de 18G o un lock salino. Si no se puede obtener acceso vascular rápidamente a través de la vía IV, se debe utilizar la vía IO.

Administración de Ácido Tranexámico (TXA)

En casos donde se anticipa que el paciente necesitará una transfusión de sangre, como en situaciones de shock hemorrágico, amputaciones mayores o trauma penetrante significativo, se debe administrar ácido tranexámico. La dosis recomendada es de 2 g administrados por vía IV o IO, lo más pronto posible, pero no más tarde de 3 horas después de la lesión.

Reanimación con Fluidos

La resucitación con fluidos es esencial en el manejo del shock hemorrágico. Los fluidos de elección, listados de mayor a menor preferencia, incluyen sangre entera de tipo O almacenada en frío, sangre fresca de tipo O preseleccionada, y plasma, glóbulos rojos y plaquetas en una proporción de 1:1:1. Si el paciente no está en shock, no son necesarios fluidos IV de inmediato, y se permite la administración de líquidos por vía oral si el paciente está consciente y puede tragar. Sin embargo, si el paciente está en shock y los productos sanguíneos están disponibles, se debe proceder con la resucitación utilizando sangre entera de tipo O almacenada en frío o plasma y glóbulos rojos en proporciones adecuadas.Es crucial reevaluar al paciente después de cada unidad de transfusión y continuar la resucitación hasta que se logre un pulso radial palpable, una mejora en el estado mental o una presión arterial sistólica de 100 mmHg. La administración de fluidos debe interrumpirse una vez que se hayan logrado estos objetivos.

Shock Refractario

Si un paciente en shock no responde a la resucitación con fluidos, se debe considerar la posibilidad de un neumotórax a tensión no tratado como causa del shock refractario. Los signos de trauma torácico, dificultad respiratoria persistente, sonidos respiratorios ausentes y saturación de oxígeno por debajo del 90% apoyan este diagnóstico. Se debe tratar como se indica, realizando una descompresión con aguja o una toracostomía con dedo según las habilidades y autorizaciones del proveedor médico tratante.

Hypothermia Prevention/ Prevención de la Hipotermia

La prevención de la hipotermia es un aspecto crítico en el manejo de pacientes traumatizados, especialmente en aquellos que han sufrido quemaduras severas o están expuestos a condiciones climáticas adversas. La hipotermia puede complicar significativamente el tratamiento y aumentar el riesgo de mortalidad. Por lo tanto, es esencial tomar medidas tempranas y agresivas para evitar la pérdida de calor corporal y proporcionar calor externo cuando sea posible.

Para comenzar, se debe minimizar la exposición del paciente a superficies frías, viento y temperaturas ambientales bajas. Esto implica colocar material aislante entre el paciente y cualquier superficie fría tan pronto como sea posible. Además, es importante mantener el equipo de protección en su lugar o cerca del paciente, si es factible.

Si el paciente tiene ropa mojada, se debe reemplazar con ropa seca para protegerlo de una mayor pérdida de calor. Una vez que se haya realizado esto, se puede colocar una manta térmica activa sobre el torso anterior del paciente y debajo de los brazos en las axilas. Es crucial evitar colocar cualquier fuente de calor activa directamente sobre la piel o envolverla alrededor del torso, ya que esto puede provocar quemaduras.

En situaciones donde se disponga de un saco de aislamiento impermeable, se debe encerrar al paciente en este saco para ayudar a conservar el calor corporal. A medida que se avanza en el tratamiento, se debe actualizar el sistema de aislamiento para utilizar un sistema de aislamiento bien aislado, como un saco de dormir con capucha o cualquier otro material aislante disponible dentro del saco de aislamiento o la barrera de vapor externa.

Es recomendable preestablecer un sistema de aislamiento para la hipotermia con calefacción activa externa para facilitar la transición desde sistemas de aislamiento no aislados. Esto ayuda a mejorar la efectividad del tratamiento en el manejo de la hipotermia.

Además, se puede utilizar un dispositivo de calentamiento a batería para administrar fluidos de resucitación IV/IO, en conformidad con las pautas actuales del CoTCCC, a una tasa de flujo de hasta 150 ml/min con una temperatura de salida de 38°C. Esto es especialmente útil en pacientes que requieren fluidos para la resucitación y que están en riesgo de hipotermia.

Finalmente, es fundamental proteger al paciente de la exposición al viento y la precipitación durante cualquier plataforma de evacuación. Esto garantiza que el paciente permanezca lo más caliente y seguro posible mientras se le transporta a un entorno más controlado para recibir atención médica adicional.Este texto mejorado integra los procedimientos y recomendaciones para la prevención de la hipotermia de acuerdo con las directrices TCCC, asegurando que se sigan las mejores prácticas en situaciones de emergencia.

Si el paciente presenta signos de paro cardíaco traumático y tiene un trauma torácico significativo, se debe realizar la descompresión en ambos lados del tórax antes de discontinuar el tratamiento. La descompresión se considera exitosa si hay una mejora en la dificultad respiratoria, un sonido obvio de escape de aire al realizar la descompresión, o un aumento en la saturación de oxígeno a 90% o más. Si la primera descompresión no mejora los signos o síntomas del paciente, se debe realizar una segunda descompresión en el mismo lado del tórax, utilizando un nuevo equipo. En el caso de heridas abiertas o "sucking chest wounds", se debe aplicar inmediatamente un sello torácico ventilado para cubrir el defecto. Si no hay un sello torácico ventilado disponible, se debe usar un sello no ventilado. Es fundamental monitorear al paciente para detectar el desarrollo potencial de un neumotórax a tensión. Si el paciente presenta hipoxia creciente, dificultad respiratoria o hipotensión, y se sospecha un neumotórax a tensión, se debe tratar mediante la liberación de presión del apósito o mediante descompresión con aguja.

Se debe iniciar la monitorización de la saturación de oxígeno en todos los pacientes, especialmente aquellos con traumatismo craneoencefálico moderado o severo. Las lecturas pueden ser engañosas en situaciones de shock o hipotermia marcada. Los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado o severo deben recibir oxígeno suplementario cuando esté disponible para mantener una saturación de oxígeno superior al 90%. Si el paciente presenta ventilación comprometida y hipoxia no corregible con una saturación de oxígeno que disminuye por debajo del 90%, se debe considerar la inserción de una cánula nasofaríngea y ventilar utilizando un resucitador de bolsa y máscara de 1000 ml. La monitorización continua de EtCO2 y SpO2 es esencial para ayudar a evaluar la permeabilidad de la vía aérea.

Lesión Cerebral Traumática (TBI)

La atención a pacientes con lesiones cerebrales traumáticas moderadas o severas es crítica, especialmente cuando no pueden seguir órdenes y presentan evidencia de trauma craneal o han estado expuestos a mecanismos de trauma contundente o por explosión. La prioridad en el manejo de estos pacientes incluye la prevención de la hipoxemia, el mantenimiento de la presión arterial, y la identificación y tratamiento de signos de herniación cerebral.Para prevenir la hipoxemia, se debe establecer como objetivo mantener una saturación de oxígeno (SpO2) superior al 90-95%. Si las maniobras básicas para mantener la vía aérea no logran alcanzar este objetivo o no son tácticamente viables, se debe descartar que las bajas saturaciones de oxígeno sean causadas por un neumotórax a tensión o hemorragia.

Si no se puede mantener la SpO2 por encima del 90%, se debe considerar la colocación de una vía aérea definitiva.La prevención de la hipotensión es igualmente importante, con un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) entre 100-110 mmHg. En pacientes en shock hemorrágico, se debe preferir la transfusión de sangre entera o plasma.

Si no hay evidencia de hemorragia o shock hemorrágico, se puede administrar un bolo de 1-2 litros de cristaloides.

Es fundamental identificar y tratar la herniación cerebral, que puede manifestarse como un deterioro del estado neurológico, pupilas asimétricas o fijas/dilatadas, o posturas anormales. Las intervenciones para signos de herniación inminente deben realizarse solo durante un máximo de 20 minutos y mientras el paciente se dirige a una descompresión quirúrgica. Se puede administrar 250 ml de solución salina hipertónica al 3% o 5%, o 30 ml de solución salina hipertónica al 23.4% mediante un empuje lento IV/IO durante 10 minutos, seguido de un lavado con solución salina. Si no hay respuesta, se puede repetir la dosis en 20 minutos, con un máximo de dos dosis. Es importante monitorear el sitio IV/IO y discontinuar si hay signos de extravasación. Además, se debe elevar la cabeza del paciente a 30 grados si no está en shock y si es tácticamente viable, y aflojar el collar cervical si está presente, manteniendo la cabeza en posición neutral. La hiperventilación puede ser considerada, utilizando capnografía continua para mantener el EtCO2 entre 32-38 mmHg.

Penetrating Eye Trauma

La atención adecuada a las lesiones oculares penetrantes es crucial para preservar la visión y prevenir complicaciones adicionales. Si se nota o se sospecha una lesión ocular penetrante, se debe realizar una prueba rápida de agudeza visual y documentar los hallazgos. A continuación, el ojo afectado debe cubrirse con un escudo ocular rígido, evitando el uso de parches de presión que puedan agravar la lesión. Es importante asegurarse de que el paciente tome un comprimido de 400 mg de moxifloxacino del Paquete de Medicamentos para Heridas de Combate (CWMP), si es posible. Si no se puede administrar el moxifloxacino por vía oral, se deben proporcionar antibióticos IV, IO o IM según lo indicado.

Monitoring/ Monitorización

La monitorización avanzada debe iniciarse si está indicada y si hay disponibilidad de equipo de monitoreo. Esto es fundamental para evaluar continuamente el estado del paciente y ajustar el tratamiento según sea necesario.

Analgesia/ Manejo del Dolor

La analgesia en el campo de batalla es esencial para el manejo del dolor. Los primeros respondedores no médicos deben proporcionar analgesia utilizando el Paquete de Medicamentos para Heridas de Combate (CWMP) para el manejo del dolor leve a moderado. Esto incluye la administración de dos tabletas de acetaminofén de 500 mg cada 8 horas y meloxicam de 15 mg una vez al día, siempre que el paciente esté en condiciones de continuar combatiendo.

Para el personal médico del TCCC, hay varias opciones dependiendo del nivel de dolor y el estado del paciente. Para el dolor leve a moderado en un paciente que aún puede combatir, se pueden utilizar las mismas dosis de acetaminofén y meloxicam. Si el paciente no está en shock o en dificultad respiratoria, se puede administrar 800 μg de fentanilo transmucoso, con la opción de repetir la dosis después de 15 minutos si el dolor no se controla.

En casos de dolor moderado a severo en pacientes que están en shock o en riesgo significativo de desarrollarlo, se debe administrar ketamina a una dosis de 20-30 mg (o 0.2 - 0.3 mg/kg) mediante un empuje lento IV o IO, repitiendo la dosis cada 20 minutos según sea necesario. Si la sedación es necesaria para procedimientos invasivos o para la seguridad del paciente, se puede administrar ketamina a una dosis inicial de 1-2 mg/kg IV/IO, asegurando que el personal esté preparado para asegurar la vía aérea.

Notas sobre Sedación y Analgesia

La analgesia y sedación son componentes esenciales en el manejo de pacientes traumatizados, ya que ayudan a aliviar el dolor y a facilitar procedimientos médicos necesarios. Es importante seguir ciertas pautas para garantizar la seguridad y eficacia en el tratamiento.

1. Desarme de Pacientes: Después de administrar opioides, fentanilo IV/IO, ketamina o midazolam, es fundamental desarmar a los pacientes para evitar cualquier riesgo para el personal médico y otros pacientes.

2. Objetivos de la Analgesia: El objetivo principal de la analgesia es reducir el dolor a un nivel tolerable mientras se protege la vía aérea y la función cognitiva del paciente. Esto es crucial para mantener la capacidad del paciente de seguir órdenes y colaborar durante el tratamiento.

3. Objetivos de la Sedación: La sedación tiene como objetivo detener la conciencia del paciente durante procedimientos dolorosos, asegurando que no sienta dolor ni angustia.

4. Evaluación del Estado Mental: Antes de administrar opioides o ketamina, se debe realizar un examen del estado mental utilizando el método AVPU (Alerta, Verbal, Dolor, Inconsciente) para documentar la condición del paciente.

5. Monitoreo Post-Administración: Para todos los pacientes que reciban opioides, ketamina o benzodiazepinas, es crucial monitorear de cerca la vía aérea, la respiración y la circulación. Esto es vital para detectar cualquier signo de depresión respiratoria o complicaciones.

6. Instrucciones para OTFC: Al administrar fentanilo transmucoso (OTFC), se debe colocar el caramelo entre la mejilla y la encía, evitando masticarlo. Se recomienda asegurar el caramelo en el dedo del paciente con cinta adhesiva o utilizar un alfiler de seguridad y una banda de goma para sujetarlo a la uniforme o al portaplacas del paciente. Después de 15 minutos, se debe reevaluar el dolor y, si es necesario, añadir un segundo caramelo en la otra mejilla para controlar el dolor severo. Es fundamental monitorear al paciente en busca de depresión respiratoria.

7. Uso de Ketamina: La ketamina está disponible en diferentes concentraciones, siendo la opción de mayor concentración (100 mg/ml) recomendada para la administración intranasal, ya que minimiza el volumen administrado. La ketamina puede ser un adjunto útil para reducir la cantidad de opioides necesarios para proporcionar un alivio efectivo del dolor. Si se utiliza ketamina IV, debe administrarse lentamente durante un minuto.

8. Disponibilidad de Naloxona: Se debe tener naloxona (0.4 mg IV/IO/IM/IN) disponible cuando se utilizan analgésicos opioides, para poder revertir rápidamente cualquier efecto adverso en caso de sobredosis.

9. Consideraciones en TBI y Lesiones Oculares: Las lesiones cerebrales traumáticas (TBI) o lesiones oculares no excluyen el uso de ketamina, pero se debe tener precaución al administrar OTFC, fentanilo IV/IO, ketamina o midazolam en pacientes con TBI, ya que esto puede dificultar la realización de un examen neurológico o determinar si el paciente está descompensándose.

10. Dosis de Ketamina: Para el dolor moderado a severo en pacientes que están en shock o en riesgo significativo de desarrollarlo, se puede administrar ketamina a una dosis de 20-30 mg (o 0.2 - 0.3 mg/kg) mediante un empuje lento IV o IO, repitiendo la dosis cada 20 minutos según sea necesario. Si se requiere sedación, se puede administrar una dosis inicial de ketamina de 1-2 mg/kg IV/IO, asegurándose de que el personal esté preparado para asegurar la vía aérea.

11. Manejo de la Depresión Respiratoria: Si las respiraciones se reducen después de usar opioides o ketamina, se debe reposicionar al paciente en una "posición de olfateo". Si esto no es efectivo, se debe proporcionar soporte ventilatorio utilizando un dispositivo de bolsa-válvula-máscara o ventilaciones boca a boca.

12. Manejo de Náuseas: Para pacientes que experimentan náuseas o vómitos, se puede administrar ondansetron en forma de tableta disolvente oral (ODT) de 4 mg, IV, IO o IM, cada 8 horas según sea necesario. Cada dosis de 8 horas puede repetirse una vez después de 15 minutos si no hay mejoría. No se debe administrar más de 8 mg en un intervalo de 8 horas.

13. Uso de Benzodiazepinas: El uso rutinario de benzodiazepinas como midazolam no se recomienda para la analgesia. Sin embargo, pueden considerarse para sedación durante procedimientos o para tratar reacciones desagradables. No se deben usar profilácticamente y no son comúnmente necesarias cuando se utiliza la dosis correcta de ketamina.

14. Polifarmacia: No se recomienda la polifarmacia; las benzodiazepinas no deben usarse en conjunto con la analgesia opioide.

15. Dosis Adicional de Ketamina: Si un paciente parece estar parcialmente disociado, es más seguro administrar más ketamina que utilizar una benzodiazepina, ya que esto puede ayudar a mantener la eficacia del tratamiento del dolor.

Antibióticos

Se recomienda que todos los pacientes con heridas abiertas reciban antibióticos para prevenir infecciones. Si el paciente puede tomar medicamentos por vía oral, se debe administrar moxifloxacino a una dosis de 400 mg una vez al día.

Sin embargo, si el paciente no puede tomar medicamentos por vía oral debido a condiciones como shock o inconsciencia, se debe administrar ertapenem a una dosis de 1 g por vía IV, IO o IM una vez al día.

Inspección de Heridas y Vendajes

Es esencial inspeccionar y vendar adecuadamente todas las heridas conocidas. En el caso de una evisceración abdominal, se debe controlar el sangrado y enjuagar con un líquido limpio (y tibio, si es posible) para reducir la contaminación. Para el control de hemorragias, se debe aplicar Combat Gauze o un apósito hemostático recomendado por el CoTCCC en caso de sangrado incontrolado. Los órganos expuestos deben cubrirse con un apósito estéril húmedo o una cubierta estéril impermeable.

Si no hay evidencia de fuga de contenido intestinal y el sangrado está controlado, se puede realizar un intento breve (menos de 60 segundos) para reemplazar o reducir los contenidos eviscerados. Sin embargo, si hay evidencia de fuga intestinal (como fluidos gástricos o heces) o sangrado activo, no se debe intentar la reducción. Si no se puede reducir, se deben cubrir los órganos eviscerados con un material impermeable no adhesivo (preferiblemente transparente para permitir la reevaluación del sangrado) y asegurar el apósito impermeable al paciente utilizando un apósito adhesivo, como ioban o un sello torácico.

Es importante no forzar el contenido de vuelta al abdomen ni manejar vísceras que estén sangrando activamente. Además, el paciente debe permanecer en estado NPO (nada por vía oral) para evitar complicaciones adicionales.

Burns/ Quemaduras

El manejo de las quemaduras debe ser considerado desde la perspectiva de un paciente traumatizado, no simplemente como un paciente con quemaduras. En el caso de quemaduras faciales, especialmente aquellas que ocurren en espacios cerrados, existe un alto riesgo de lesión por inhalación. Por lo tanto, es vital monitorear agresivamente el estado de la vía aérea y la saturación de oxígeno en estos pacientes, considerando la posibilidad de una vía aérea quirúrgica temprana si se presenta dificultad respiratoria o desaturación de oxígeno.

Para evaluar la extensión de las quemaduras, se debe estimar el área total de superficie corporal quemada (TBSA) utilizando la Regla de Nueves, que permite calcular el porcentaje de la superficie corporal afectada. Las áreas quemadas deben cubrirse con apósitos secos y estériles. En el caso de quemaduras extensas que superen el 20% de TBSA, se debe considerar colocar al paciente en un Saco Térmico Reflectante o una Manta de Supervivencia Blizzard del Kit de Prevención de Hipotermia, para cubrir las áreas quemadas y prevenir la hipotermia.

La resucitación con fluidos debe iniciarse tan pronto como se establezca el acceso IV/IO en pacientes con quemaduras que superen el 20% de TBSA. Se recomienda iniciar la resucitación con soluciones como Lactato de Ringer, solución salina o Hextend. Si se utiliza Hextend, no se debe administrar más de 1000 ml, y se debe continuar con Lactato de Ringer o solución salina según sea necesario. La tasa inicial de fluidos IV/IO se calcula como porcentaje de TBSA multiplicado por 10 ml/hora para adultos que pesan entre 40 y 80 kg. Para cada 10 kg por encima de 80 kg, se debe aumentar la tasa inicial en 100 ml/hora.

Si el paciente presenta shock hemorrágico, la resucitación para el shock hemorrágico debe tener prioridad sobre la resucitación por quemaduras. Se deben administrar fluidos IV/IO según las pautas del TCCC. Para pacientes conscientes y capaces de tragar, se pueden considerar líquidos por vía oral para quemaduras de hasta el 30% de TBSA.

La analgesia debe administrarse de acuerdo con las pautas del TCCC para tratar el dolor por quemaduras. Aunque la terapia antibiótica prehospitalaria no está indicada únicamente para quemaduras, se deben administrar antibióticos según las pautas del TCCC si hay indicaciones para prevenir infecciones en heridas penetrantes.

Es importante recordar que todas las intervenciones del TCCC se pueden realizar sobre o a través de la piel quemada en un paciente con quemaduras. Además, los pacientes con quemaduras son particularmente susceptibles a la hipotermia, por lo que se debe poner un énfasis adicional en las medidas para prevenir la pérdida de calor.

Principios de los Cuidados en la Evacuación Táctica (TACEVAC)

El término "Evacuación Táctica" incluye tanto la Evacuación de Bajas (CASEVAC) como la Evacuación Médica (MEDEVAC), tal como se define en la Publicación Conjunta 4-02. A continuación, se presenta un plan básico de gestión para la atención durante la evacuación táctica, que abarca la transición de cuidados, el manejo de hemorragias masivas, la gestión de la vía aérea, la respiración y la prevención de hipotermia.

Plan de Manejo Básico para Cuidado en la Evacuación Táctica

1. Transición del Cuidado:

   • Establecimiento de Seguridad: El personal de la fuerza táctica debe establecer la seguridad del punto de evacuación y preparar a los heridos para la evacuación.

   • Comunicación de Información: El personal de la fuerza táctica o el médico debe comunicar la información y el estado del herido al personal de TACEVAC de la manera más clara posible. La información mínima a comunicar debe incluir si el paciente está estable o inestable, las lesiones identificadas y los tratamientos administrados.

   • Preparación para la Evacuación: El personal de TACEVAC debe preparar a los heridos en las plataformas de evacuación según sea necesario.

   • Aseguramiento de los Heridos: Se deben asegurar los heridos en la plataforma de evacuación de acuerdo con las políticas de la unidad, las configuraciones de la plataforma y los requisitos de seguridad.

   • Reevaluación Médica: El personal médico de TACEVAC debe reevaluar a los heridos y revisar todas las lesiones y las intervenciones previas.

Conclusión sobre el Protocolo MARCH en TCCC y TECC

El protocolo MARCH, que se centra en el manejo integral del paciente, es fundamental para la atención de víctimas en situaciones de combate. Este enfoque sistemático permite a los profesionales de la salud priorizar las intervenciones críticas que pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte. La atención comienza con la identificación y control de hemorragias, utilizando torniquetes y apósitos hemostáticos adecuados para detener el sangrado. Además, se enfatiza la importancia de asegurar la vía aérea y proporcionar oxígeno suplementario a aquellos que lo necesiten, especialmente en casos de trauma craneal o inhalación de humo.

La implementación de este protocolo no solo mejora la capacidad de respuesta en situaciones de emergencia, sino que también garantiza que se brinde una atención continua y coordinada durante la evacuación táctica. Al integrar la evaluación y el tratamiento de lesiones en un entorno dinámico, los profesionales de la salud pueden optimizar los resultados para los pacientes. La capacitación constante en estos protocolos es esencial para preparar al personal médico para enfrentar los desafíos únicos que presentan las situaciones de combate, asegurando que cada intervención se realice de manera efectiva y oportuna. Proporcionar información adicional y mantener una comunicación clara con los equipos de evacuación y los centros médicos de atención avanzada es crucial para el éxito del tratamiento y la recuperación de los heridos.

Referencias

1. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel. (2021). TCCC Guidelines 2021. Recuperado de https://ppl-ai-file-upload.s3.amazonaws.com/web/direct-files/30086021/5ee719b3-208c-4a8d-a4d7-bb7745e5846c/2021-tccc-guidelines-eng.pdf